Plano de Saúde: Entenda o que muda com as novas regras da ANS

sexta-feira, 6 de julho de 2018 às 09:24

*Por Gabriella Loreto

Com a publicação da Resolução Normativa nº 433 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, a qual atualiza as regras para aplicação de coparticipação e franquia em planos de saúde, sugiram muitas dúvidas sobre a efetividade da norma, uma vez que esta autorizou que as operadoras de plano de saúde cobrassem dos beneficiários o percentual de 40% (quarenta por cento) do valor dos procedimentos ou serviços de saúde utilizados.

-> ENTENDA A PROPOSTA

Para a ANS, a fixação de percentual máximo pela nova Resolução Normativa trouxe mais segurança aos consumidores, posto que criou um limite de cobrança às operadoras, o que anteriormente não existia, além de determinar que não haverá incidência de coparticipação e franquia sobre mais de 250 procedimentos, entre consultas, exames preventivos, pré-natal, neonatal e tratamentos crônicos.

De acordo com a nova regra, além das isenções e do limite de percentual de cobrança, foi estabelecido que os contratos deverão expor de forma clara e destacada:

· Quais os procedimentos e serviços sobre os quais incidirão a cobrança de coparticipação e franquia, bem como os isentos;

· Qual a forma de aplicação e valores e/ou percentuais incidentes, incluindo eventuais distinções;

· Quais os valores praticados para cada procedimento para cada prestador específico;

· Os limites de exposição financeira;

· Os critérios de reajuste dos valores devidos a título de mecanismos financeiros de regulação, se houver;

· Os valores fixos referentes aos atendimentos pronto-socorro;

Em suma, essas novas regras de coparticipação e franquia trazem maior previsibilidade aos consumidores sobre quais serão os gastos e qual o valor máximo que poderão pagar no mês e no ano, uma vez que os valores cobrados terão como teto a mensalidade do plano.

Em outras palavras, o valor a ser pago pelo consumidor a título de coparticipação ou franquia não poderá exceder o valor da mensalidade por mês ou de 12 mensalidades por ano.

Desse modo, as novas regras propõem que os consumidores façam um uso mais consciente do plano, evitando a marcação de consultas e exames desnecessários, além de evitar utilizar os atendimentos emergenciais em casos eletivos, promovendo o uso racional dos serviços de saúde e combatendo os desperdícios de recursos.

-> DESAFIOS

Por outro lado, o grande desafio será que as informações sejam passadas com transparência e clareza pelas operadoras, especialmente sobre quais são os valores praticados entre os prestadores de serviço e as operadoras de planos de saúde para cada procedimento ou serviço.

Assim, não basta saber que o percentual de coparticipação ou franquia está limitado ao percentual de 40%, mas sim sobre qual valor este percentual incidirá, o que não é tão simples, uma vez que um mesmo exame pode ter custos diferentes de operadora para operadora, por exemplo.

Desse modo, a polêmica com a Resolução Normativa nº 433 definitivamente não se limita ao percentual máximo de cobrança de 40%, mas sim se os contratos das operadoras de plano de saúde serão redigidos com clareza e transparência a fim de possibilitar que o consumidor tenha conhecimentos de todos os custos agregados e, assim, possam escolher qual a modalidade que mais se adequa a sua realidade, seja com coparticipação, franquia ou sem coparticipação.

-> QUAL A MELHOR MODALIDADE DE PLANO?

Nesse particular, é importante que o consumidor tenha em mente se o plano de coparticipação ou franquia é o que melhor se adequa a sua realidade, pois não é pelo simples fato dessas modalidades trabalharem com mensalidades menores que elas serão mais vantajosas, tudo dependerá do perfil do consumidor.

Claramente, pessoas que não possuem doença pré-existente ou que costumam fazer poucas consultas e exames ao ano são as mais indicadas para essa modalidade de plano, ao contrário de idosos, por exemplo, que requerem mais atenção médica.

Desse modo, no geral, as novas regras criadas pela Resolução Normativa nº 433 tem a finalidade de proteger o consumidor, uma vez que a as modalidades e coparticipação e franquia não eram regulamentadas, contudo, é necessário que haja uma contrapartida pelas operadoras de plano de saúde com a elaboração de contratos claros, transparentes e com informações precisas, especialmente quanto aos valores praticados, possibilitando que o consumidor tenha pleno conhecimento das condições e, assim, opte pelo plano que mais atende as suas necessidades.

Gabriella Loreto é especialista em Direito Médico e da Saúde, Família e Sucessões
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