*Por Juliana Sousa
A questão do fornecimento de medicamentos de alto custo pelos planos de saúde é um tema central no direito da saúde, principalmente devido à alta demanda de tratamentos para doenças graves e crônicas que exigem medicamentos específicos e muitas vezes caríssimos.
Estes medicamentos são essenciais para a vida dos pacientes e, em muitos casos, são o único recurso disponível para o controle ou cura de certas condições.
O que são medicamentos de alto custo?
Medicamentos de alto custo são aqueles que devido à complexidade de sua produção, ao uso de tecnologias avançadas e ao fato de serem frequentemente desenvolvidos para tratamentos de doenças raras ou graves, como câncer, esclerose múltipla, artrite reumatoide, entre outras, possuem preços elevados.
Esses medicamentos não são comuns no mercado e, em geral, exigem uma autorização especial para serem fornecidos, seja por meio de cobertura de planos de saúde ou do Sistema Único de Saúde (SUS).
A legislação sobre o fornecimento de medicamentos de alto custo
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regula os planos de saúde no Brasil e determina as condições para a cobertura dos medicamentos. De acordo com a legislação, os planos de saúde devem garantir cobertura para tratamentos médicos, incluindo os medicamentos necessários para a manutenção ou cura de doenças graves.
No entanto, a questão é mais complexa quando se trata de medicamentos de alto custo, pois muitos deles não estão listados nos procedimentos obrigatórios do rol de procedimentos da ANS.
O Código de Defesa do Consumidor e a Constituição Federal garantem o direito à saúde, e o Supremo Tribunal Federal (STF) já se posicionou diversas vezes a favor da obrigação dos planos de saúde de fornecerem medicamentos de alto custo, mesmo que não estejam expressamente previstos no rol da ANS.
O entendimento é de que a recusa de fornecimento comprometeria o direito à vida e à saúde do paciente, criando um risco significativo para sua saúde.
Exemplos de medicamentos de alto custo
- Imunobiológicos para tratamento de doenças autoimunes: Medicamentos como o adalimumabe (Humira) e o etanercepte (Enbrel) são usados no tratamento de doenças como artrite reumatoide e espondilite anquilosante. Esses tratamentos são extremamente caros e exigem que os pacientes comprovem a necessidade de sua utilização.
- Medicamentos oncológicos: O câncer é uma das doenças mais tratadas com medicamentos de alto custo. Medicamentos como o Trastuzumabe (Herceptin) para tratamento de câncer de mama e Imatinibe (Glivec) para leucemia mieloide crônica são exemplos de terapias que, além de serem extremamente caras, são essenciais para a sobrevida dos pacientes.
- Medicamentos para doenças raras: Tratamentos para doenças como a distrofia muscular de Duchenne ou para a fibrose cística também demandam medicamentos de alto custo, como o Ataluren (Translarna) para a distrofia muscular, que tem um preço elevado devido à sua fabricação e demanda limitada.
A responsabilidade dos planos de saúde
Quando um medicamento de alto custo é prescrito por um médico, é responsabilidade do plano de saúde garantir o fornecimento.
Em caso de negativa, o paciente pode recorrer à Justiça para garantir que o direito ao tratamento seja respeitado.
Muitas vezes, os planos tentam se eximir da cobertura alegando que o medicamento não está no rol da ANS ou que a doença não é coberta, mas, como vimos, a jurisprudência tem favorecido os consumidores, considerando que a saúde e a vida do paciente devem ser priorizadas.
Além disso, é importante lembrar que os planos de saúde devem fornecer o medicamento de forma integral, ou seja, cobrir todos os custos, incluindo a aquisição do medicamento e o acompanhamento médico necessário.
Como garantir o direito ao fornecimento de medicamentos?
Caso um paciente tenha o fornecimento negado, ele pode adotar alguns passos legais:
- Solicitar uma justificativa por escrito: O paciente tem direito de saber os motivos da negativa.
- Recorrer à ANS: A Agência Nacional de Saúde Suplementar pode ser acionada para fiscalizar a negativa.
- Buscar ajuda judicial: O caminho mais comum é entrar com uma ação judicial para garantir a cobertura do medicamento. O judiciário, em muitos casos, concede liminares para que o plano de saúde forneça o medicamento de imediato, dado o caráter urgente de muitas condições.
Conclusão
O fornecimento de medicamentos de alto custo pelos planos de saúde é um tema complexo, que envolve tanto questões legais quanto práticas. Apesar da regulamentação da ANS e das tentativas de os planos restringirem os tratamentos, a legislação brasileira garante o direito à saúde e à vida do paciente, obrigando os planos de saúde a fornecer os medicamentos necessários. Pacientes que enfrentam a negativa de tratamentos essenciais têm à sua disposição os mecanismos legais para garantir o fornecimento, o que é uma importante ferramenta na luta pela saúde e pelo bem-estar.
Em situações de negativa, busque sempre orientação jurídica para garantir que seus direitos sejam respeitados. O escritório JS Advocacia dedica-se em oferecer soluções jurídicas personalizadas.
Juliana Sousa é Advogada Especialista em Direito da Saúde
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